本院(松井山手) 鼻アンケート

お名前*

ふりがな*

さま

生年月日*

性別*

現在の鼻炎の症状についてお聞きします

くしゃみは一日何回ぐらいしますか?*

鼻水に関して 鼻は一日何回ぐらいかみますか?*

鼻づまりに関して*

日常生活(仕事・勉強・家事・睡眠・外出)への影響*

鼻症状に関するお薬に関して(当院処方・他院処方・市販薬含む)*

c、dと答えられた方に:どのようなお薬ですか?*

cと答えられた方に:それはいつ頃から使用されていますか?*