京都駅前院 初診問診票

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お名前*

様

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さま

生年月日*

年 月 日

性別*

郵便番号*(半角数字)

住所*(丁目・番地・建物名まですべてご入力ください)

連絡先*

連絡先電話番号*(半角数字のみ、ハイフン[-]は不要)

外来予約日（来院日）*

ご職業

身長

cm

体重

kg

いつごろからどのような症状がありますか*

部位：

手術相談枠にてご予約されましたか？*

京都駅前院の「いびき・睡眠外来」をご予約されましたか？*

今までもしくは現在、下記の病気にかかったことがありますか？*

既往歴：

上の質問でその他を選択された方

現在、他の医療機関に通院していますか？*

上の質問で「はい」を選択された方は以下の項目にお答えください

今までに手術を受けたことがあればいつ頃、何の病気による手術ですか

現在内服している薬はありますか？*

今までに薬や食べ物でアレルギー症状を起こしたことがありますか*

上の質問で「はい」と答えた方

薬や食べ物：

症状：

局所麻酔でショックを受けたことがありますか*

上の質問で「はい」と答えた方

薬剤名：

症状：

たばこは吸われますか？*

上の質問で「吸う」と答えた方

上の質問で「以前吸っていた」と答えた方

から禁煙

アルコールは飲まれますか？*

【女性の方へ】妊娠されていますか？

上の質問で「はい」と答えた方、妊娠何週目でしょうか？

週目

【女性の方へ】授乳されていますか？

上の質問で「はい」と答えた方、お子様の年齢何歳何か月でしょうか

本院（松井山手）を受診されたことはありますか？*

他の医療機関からの紹介状をもっていますか？*

当院を受診されたきっかけを教えてください（複数選択可）*

きっかけ：

上の質問で「病院の紹介」を選択された方

上の質問で「その他」を選択された方

当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。

マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか？

この一年間に健診を受けましたか？（特定健診及び高齢者健診に限る）

上の質問で「はい」を選択された方は以下の項目にお答えください

受診時期

指摘事項

現在の鼻炎の症状についてお聞きします

くしゃみは一日何回ぐらいしますか？*

鼻水に関して 鼻は一日何回ぐらいかみますか？*

鼻づまりに関して*

日常生活（仕事・勉強・家事・睡眠・外出）への影響*

鼻症状に関するお薬に関して（当院処方・他院処方・市販薬含む）*

c、dと答えられた方に：どのようなお薬ですか？*

cと答えられた方に：それはいつ頃から使用されていますか？*

以下の質問はあなたの声が日常生活にどのような影響を及ぼしているのか知るためのものです。
この2週間で当てはまる項目にチェックをして下さい。*

0 = 全く当てはまらない、問題なし　1 = 少しある　2 = 時々ある　3 = よくある　4 = いつもある

Q1. 私の声は聞き取りにくいと思います。

Q2. 騒がしい部屋では、私の声が聞き取りにくいようです。

Q3. 「あなたの声どうしたの？」と聞かれます。

Q4. 力を入れないと声が出ません。

Q5. 声のせいで、日常生活や社会生活が制限されています。

Q6. 声を出してみるまで、どのような声が出るか分かりません。

Q7. 声のせいで、会話から取り残されていると感じます。

Q8. 声のせいで、収入が減ったと感じます。

Q9. 声のせいで、気持ちが落ち着きません。

Q10. 声のせいで、不利に感じます。