お名前*
様
ふりがな*
さま
生年月日*
-- 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
性別*
男性 女性
現在の鼻炎の症状についてお聞きします
くしゃみは一日何回ぐらいしますか？*
a.0回 b.1～5回 c.6～10回 d.10～20回 e.21回以上
鼻水に関して 鼻は一日何回ぐらいかみますか？*
鼻づまりに関して*
a. つまらない b. 鼻はつまるが口で呼吸することはない c. 鼻づまりが強く一日に何回か口で呼吸することがある d. 鼻づまりが非常に強く、一日のかなりの時間を口で呼吸している e. 一日中完全につまっている
日常生活（仕事・勉強・家事・睡眠・外出）への影響*
a. まったく影響がない b. あまり影響がない c. 影響がある d. 手に付かないほど苦しくて影響が大きい e. まったく出来ない
鼻症状に関するお薬に関して（当院処方・他院処方・市販薬含む）*
a. 現在は全く使っていない b. 時々頓服を使用している c. 一旦使わない時期があったが再び使い始めている d. ずっと使っている e. 使っても効果が見られない
c、dと答えられた方に：どのようなお薬ですか？*
i. 内服薬のみ ii. 点鼻薬のみ iii. 内服薬・点鼻薬両方
cと答えられた方に：それはいつ頃から使用されていますか？*
i. 3ヶ月 ii. 半年 iii. 1年 iv. それ以降