京都駅前院 SNOT-22アンケート

最近2週間で気になった鼻・嗅覚の症状について、出来るだけ正確にご回答下さい。

１．症状の重症度と頻度についてお答えください。以下の項目ごとにあなたの症状に当てはまる数字を選択してください。^*

0 = 全く気にならない　1 = あまり気にならない　2 = 少し気になる　3 = 気になる　4 = かなり気になる　5 = 非常に気になる

1. 鼻をかむ

0 1 2 3 4 5

2. 鼻がつまる

0 1 2 3 4 5

3. くしゃみがでる

0 1 2 3 4 5

4. 鼻水がでる

0 1 2 3 4 5

5. 咳がでる

0 1 2 3 4 5

6. 鼻汁がのどに流れる

0 1 2 3 4 5

7. 粘っこい鼻汁がでる

0 1 2 3 4 5

8. 耳がつまる

0 1 2 3 4 5

9. めまいがする

0 1 2 3 4 5

10. 耳が痛い

0 1 2 3 4 5

11. 顔に痛みや圧迫感がある

0 1 2 3 4 5

12. においや味がわかりづらい

0 1 2 3 4 5

13. 寝つきがわるい

0 1 2 3 4 5

14. 夜中に目が覚める

0 1 2 3 4 5

15. 睡眠不足

0 1 2 3 4 5

16. 寝起きがわるく、朝倦怠感がある

0 1 2 3 4 5

17. 日ごろ疲労を感じる

0 1 2 3 4 5

18. やる気がおきない

0 1 2 3 4 5

19. 集中力がない

0 1 2 3 4 5

20. いらいらし、落ち着きがない

0 1 2 3 4 5

21. 気持ちが沈む

0 1 2 3 4 5

22. 鼻をかんだり、すすったりすることを恥ずかしく感じる

0 1 2 3 4 5

2．あなたの健康に影響を及ぼす最も重大な(気になる)項目を最大5つまで選択してください。^*

1. 鼻をかむ 2. 鼻がつまる 3. くしゃみがでる 4. 鼻水がでる 5. 咳がでる 6. 鼻汁がのどに流れる 7. 粘っこい鼻汁がでる 8. 耳がつまる 9. めまいがする 10. 耳が痛い 11. 顔に痛みや圧迫感がある 12. においや味がわかりづらい 13. 寝つきがわるい 14. 夜中に目が覚める 15. 睡眠不足 16. 寝起きがわるく、朝倦怠感がある 17. 日ごろ疲労を感じる 18. やる気がおきない 19. 集中力がない 20. いらいらし、落ち着きがない 21. 気持ちが沈む 22. 鼻をかんだり、すすったりすることを恥ずかしく感じる