京都駅前院のど術後アンケート

お名前^*

様

ふりがな^*

さま

生年月日^*

年月日

性別^*

男性女性

以下の質問はあなたの声が日常生活にどのような影響を及ぼしているのか知るためのものです。
この2週間で当てはまる項目にチェックをして下さい。^*

0 = 全く当てはまらない、問題なし　1 = 少しある　2 = 時々ある　3 = よくある　4 = いつもある

Q1. 私の声は聞き取りにくいと思います。

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Q2. 騒がしい部屋では、私の声が聞き取りにくいようです。

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Q3. 「あなたの声どうしたの？」と聞かれます。

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Q4. 力を入れないと声が出ません。

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Q5. 声のせいで、日常生活や社会生活が制限されています。

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Q6. 声を出してみるまで、どのような声が出るか分かりません。

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Q7. 声のせいで、会話から取り残されていると感じます。

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Q8. 声のせいで、収入が減ったと感じます。

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Q9. 声のせいで、気持ちが落ち着きません。

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Q10. 声のせいで、不利に感じます。

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術後・注射後の状態についてお尋ねします^*

非常に満足満足普通不満

ボトックス注射をお受けになりましたか？^*

いいえはい

「はい」とお答えの方

いつまでかすれていましたか？^*

効果はありましたか？^*

いつまで効果が持続しましたか？^*

術後・注射後の感想があればご記入ください

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